SOAP 기록 방법: 체계적이고 정확한 기록 작성

SOAP 기록 방법: 체계적이고 정확한 기록 작성

 

 

 

의료 및 간호 현장에서 환자의 상태를 파악하고 치료 계획을 수립하기 위해서는 정확하고 체계적인 기록이 필수적입니다. 이러한 기록 작성에 활용되는 방법 중 하나가 바로 SOAP 기록법입니다.

SOAP 은 주관적 자료 (Subjective), 객관적 자료 (Objective), 평가 (Assessment), 계획 (Plan) 의 영문 약자이며, 이러한 항목을 기반으로 환자의 정보를 종합적으로 기록하는 방식입니다.

이번 글에서는 SOAP 기록법의 각 항목에 대해 자세히 살펴보고, 실제 기록 작성 시 유의해야 할 사항을 알아보겠습니다.

SOAP 기록법의 4가지 항목

SOAP 기록법은 다음과 같은 4가지 항목으로 구성되어 있습니다.

1. 주관적 자료 (Subjective): 환자가 느끼는 증상, 불편감, 우려 등 환자 본인의 이야기를 기록하는 부분입니다. 환자가 언어적 또는 비언어적으로 표현하는 내용을 정확하게 담아야 합니다.
2. 객관적 자료 (Objective): 의료従事者 (의사, 간호사)가 객관적으로 관찰, 측정 및 검사를 통해 얻은 정보를 기록하는 부분입니다. 체온, 혈압, 호흡, 맥박, 피부 상태, 실험실 검사 결과 등 구체적인 수치와 소견을 포함합니다.
3. 평가 (Assessment): 수집된 주관적 자료와 객관적 자료를 바탕으로 환자의 문제점, 상태, 진단 등을 종합적으로 분석하여 평가하는 부분입니다. 간단명료하게 작성해야 하며 의학 용어를 적절하게 사용할 수 있습니다.
4. 계획 (Plan): 평가 결과를 토대로 치료 목표 설정과 치료 계획 수립을 기록하는 부분입니다. 투여 약물, 간호 중재, 환자 교육 내용 등 구체적인 내용을 명시해야 합니다.

SOAP 기록법 작성 시 유의사항

SOAP 기록법을 작성할 때는 다음과 같은 사항에 유의해야 합니다.

• 정확성: 기록된 정보는 정확하고 사실에 근거해야 합니다.
• 객관성: 개인적인 해석이나 판단을 최소화하고 객관적인 사실만을 기록해야 합니다.
• 명확성: 명료하고 간결하게 작성하여 누가 읽어도 이해할 수 있어야 합니다.
• 연속성: 기록은 시간 순서대로 연속적으로 작성되어야 합니다.
• 비밀 유지: 환자의 정보는 비밀 유지되어야 합니다.

SOAP 기록법은 의료 및 간호 현장뿐만 아니라 다양한 분야에서 활용될 수 있습니다. 체계적이고 정확한 기록을 작성하는 습관을 들이면 정보 전달의 효율성을 높이고 문제 해결의 질을 향상시킬 수 있습니다.

 

더 자세한 참고자료는 아래를 참고하세요.

 

더 자세한 참고자료 보기